血培养的阳性率与血液中的微生物种类和浓度相关。生长缓慢的苛养菌、血中细菌数少以及用过抗菌药物治疗均会影响阳性率。血培养假阳性的根本原因就是血培养的污染。中心静脉导管和血管植入物的普遍应用使血培养的污染更为常态，因此临床医生面对阳性血培养报告必须综合考虑患者临床表现，对真阳性和假阳性加以鉴别。

　　1 ：血培养污染的发生率

　　血培养污染的实际发生率文献报告高低不一，从0. 6%到6% 以上。美国病理学会( CAP) 质量改进小组( CAP-QProbe) 对来自640 所美国健康护理机构的497 134 份成人血液标本资料进行了调查，发现污染率平均为2. 5%

　　[1]; CAP质量跟踪研究组收集了1999 ～ 2003 年美国356 家医院血培养标本资料，总的平均污染率为2. 92%。近期污染率有上升趋势，主要原因是培养技术的改进使数量较少的病原体也得以检测出来。血培养污染的结果势必会导致医疗费用的增长及影响抗菌药物的合理使用。几乎一半假阳性报告的患者均给予了抗菌药物治疗。葡萄球菌是最常见的污染菌，临床万古霉素也最为常用，这种滥用抗菌药物的情况，不仅浪费了医疗资源，更增加了细菌耐药性

　　[2]。为此有学者提出了3 种不同的解决途径: ( 1) 鉴别污染菌: 由于污染不可能完全消除，必须寻找可靠的预测因子区别阳性的真伪; ( 2) 预防:提高血液标本采集无菌操作技术; ( 3) 合理应用血培养: 患菌血症概率极小的患者应减少血培养，以提高血培养的阳性预测值，降低因污染而带来的资源浪费和患者经济负担。2 血培养污染的判断因素

　　2. 1 微生物种类鉴定血培养生长的微生物种类是判断真假阳性结果最重要的依据。

　　Weinstein 等分析了843 份血培养阳性的病原体，认为生长以下病原可视为真阳性: 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌和 其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌[3]。依据个人观察，他认为以下病原体也为真正的感染: 化脓链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、部分脆弱拟杆菌、念珠菌属及新生隐球菌[3]。而有些病原体生长则提示可能为污染，如凝固酶阴性的葡萄球菌( CNS) 、棒状杆菌、芽胞杆菌( 排除炭疽杆菌) 、丙酸杆菌、微球菌属、草绿色链球菌、肠球菌属和产气荚膜梭菌[3]。但必须指出的是，上述可能的“污染菌”有时也可引起真正菌血症，如不加分析将带来可怕后果。CNS 是最常见的污染菌，占全部污染菌的70% ～ 80%，但随着医疗技术的发展，在导尿和血管修复术所致菌血症中，该菌已日渐成为重要的病原菌。所以，血培养分离出CNS 时，不能再简单地将其归结为污染菌。同样，对其他微生物临床意义的判断也不能单凭菌种本身的鉴定。例如，相同研究[3]发现， 78% 的肠球菌和38% 的草绿色链球菌为致病菌; 77% 的产气荚膜梭菌为污染菌，而梭杆菌属为致病菌的比例达80%。

　　2. 2 血培养套数2 套血培养( 两个不同采血部位) 中CNS仅有1 瓶阳性应判断为污染，有≥2 瓶血培养阳性可认为是菌血症。

　　CAP-Q Probe 研究小组的11 167 份CNS 阳性标本，2 套都阳性者中污染率为27. 8%，1 套阳性者中高达75. 2%。对有中心静脉留置导管的血培养CNS 阳性的患者研究发现，只做1 套培养时单瓶阳性者阳性预测值( PPV) 为55%，2 套培养时单瓶阳性者PPV 为20%，3 套培养时单瓶阳性者PPV仅为5%[4]。故为了提高真阳性率，血培养至少同时采集2套血标本。由于CNS 更多时候意味着污染而非真正感染，即使2 套均为阳性，也还需结合临床判断。

　　2. 3 血培养阳性瓶数理论上1 套2 瓶中仅1 瓶阳性，其污染的可能性很大。

　　Mirreett 等对培养出CNS 的瓶数进行研究，认为阳性瓶数的多少与感染无关[5]。486 套标本采集2瓶，仅1 瓶阳性诊断脓毒症的PPV 为18%，2 瓶均阳性为37%; 235 套采集3 瓶，1 瓶、2 瓶、3 瓶阳性的PPV 分别为28%、52%、30%; 303 例采集4 瓶，1 ～ 4 瓶阳性的PPV 分别为27%、28%、19%、27%。似乎并非阳性瓶数越多阳性预测值就越高，故不应仅根据阳性瓶数多少来判断阳性的真伪。

　　2. 4 血培养阳性报告时间阳性报告时间与接种标本中细菌的原始量呈反比关系。

　　菌血症时，血中病原菌数量一般较多，血培养瓶中接种的菌量相应较大，所以生长报警阳性时间较快; 而污染菌一般量较少，种入培养瓶的量也少，故生长时间会较病原菌慢。目前所用的大多数仪器菌血症一般在24 h 之内即能阳性报警，如果3 ～ 5 d 后出现阳性报警多提示污染可能。由于儿童采集1 套以上的血培养较困难，Haimi-Cohen 等认为如果阳性时间≤15 h，则菌血症的PPV 为84%，可用来鉴别污染菌[6]。但因病原菌和污染菌生长时间存在重叠，且细菌生长时间受菌种、菌量、培养条件等诸多因素影响，故此法仅能作为参考。随着血培养系统培养液营养成分的不断改进，微生物繁殖速度加快，仪器报警阳性时间也会相应缩短，仅根据阳性报警时间来区别是否污染，尺度更难掌握。区别血培养阳性是病原微生物还是污染菌尚缺乏金标准。患者临床综合表现与实验室结果相结合可能是最可靠的方法。加强分析前、分析中的质量控制，密切临床与实验室间的沟通，有可能最大限度地降低血培养污染的发生率。